Diyalektik Davranış Terapisi Nedir?

Çelebi, E. (2018). Diyalektik Davranış Terapisi. Psikoterapi Yöntemleri: Kuramlar ve Uygulama, Köroğlu, E. (Editör). HYB, Ankara.

Diyalektik Davranış Terapisi Genel Bakış

Diyalektik Davranış Terapisi (DDT; Linehan, 1993) ilk olarak kronik intihar davranışı sorunlarının tedavisinde geliştirilmiş kanıta dayalı bir terapi yaklaşımıdır. DDT, duygusal, davranışsal, bilişsel, ve kişilerarası regülasyon sorunlarının karakterize ettiği Borderline kişilik bozukluğu tedavisinde gündeme gelmiştir. Yaygın duygu regülasyonu sorunları olan bireylerin, etkisiz ve zararlı davranışlar (kronik intihar düşüncesi, intihar dışında kendine zarar, kesme, yakma) yeme sorunları ve madde kullanımı duygudurumlarını düzenlemek için bir yol olarak kullandıkları görülmektedir. DDT, zararlı davranışları engelleyip danışanlara daha etkili başa çıkma stratejileri öğreterek bu ve benzer yaygın regülasyon sorunlarını çözmeyi amaçlamaktadır.

DDT’nin özünde ‘kabul ve değişim sratejileri’nin ustalıklı bir şekilde birleştirilerek kullanılması yatmaktadır. Kabule dayalı stratejilerde Zen prensipleri temel alınmıştır. Zen prensiplerine göre, danışanların kendi davranışlarını, duygu ve düşüncelerini ve çevrelerinde olanları yargılamayan bir tarzda ve değiştirmeye çalışmadan gözlemlemeleri ve tanımlamaları istenir. Değişim stratejileri başlığı altında ise maruz bırakma, edimsel yönetim, sorun çözme, bilişsel yeniden yapılandırma gibi bilişsel-davranış prensiplerini sayabiliriz. DDT terapistleri bu stratejileri hedef davranış hiyerarşisi ve vaka formülasyonunu temel alarak uygulamaktadır. Bu farklı stratejilerin beraber kullanımı ciddi duygu regülasyonu sorunu olan bireylerde özellikle önemlidir. Çünkü bu bireyler kendilerine dayatılan ve kabul içermeyen değişme taleplerini yaşadıkları zorlukları boşa sayan bir yaklaşım olarak görebilir ya da değişim içermeyen kabul yaklaşımlarını amaçlarına ulaşma konusunda yetersiz sayabilir.

DDT, ‘Borderline Kişilik Bozukluğu’nun tedavisiyle ortaya çıkmış olsa da daha genel ve yaygın psikolojik sorunlarda kullanımı kanıta dayalı birçok araştırma tarafından desteklenmektedir. Araştırmalar Borderline kişilik bozukluğu olan bireylerin yaklaşık 4 psikolojik tanıya daha sahip olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla, Borderline kişilik bozukluğu tedavisinde etkin olan DDT yaklaşımı, intihar eğilimi, depresyon ve travma semptomları gibi sorunların çözümünde de etkilidir. Son yıllarda DDT, Borderline kişilik bozukluğu yanında diğer yaygın duygu regülasyonu sorunlarının çözümünde sıklıkla kullanılmıştır. Örneğin, yoğun olumsuz duygulanımı modüle etmede işlevsiz başa çıkma yöntemlerinin kullanıldığı yeme bozukluğu, madde kullanımı ve travma gibi psikolojik bozukluklarda da DDT adapte edilerek kullanılmaya başlanmıştır.

DDT çok-modlu, kapsamlı ve esnek bir tedavi yöntemi olarak yetişkin ve ergenlerde tanı-ötesi (transdiagnostic) bir şekilde, duygu regülasyonu sorunlarının tedavisinde kullanılmaktadır. ‘Standart DDT’ haftalık bireysel terapi, ihtiyaç duyulduğunda kullanılan seanslar arası telefon koçluğu, haftalık grup beceri eğitimi ve takım süpervizyon toplantısından oluşan prensibe dayalı bir psikoterapi yaklaşımıdır. DDT, protokolleri olan ama protokole değil, prensibe dayalı bir terapi yaklaşımıdır.

Diyalektik Davranış Terapisi: Kuram ve Kavramlar

DDT’nin kuramsal altyapısında 3 temel yaklaşım kullanılmaktadır:

1. Biyososyal kuram,
2. Davranış teorisi,
3. Diyalektik teori.

DDT’nin kuramsal altyapısında biyososyal yaklaşım Borderline kişilik bozukluğu ve duygu regülasyonu sorunlarının gelişimini açıklamada kullanılmaktadır. Biyososyal kurama göre yaygın duygu regülasyonu sorunlarının temelinde biyolojik temelli bir hassasiyet ve bireyi geçersiz kılan çevresel faktörlerin etkileşimi yatmaktadır. Duygu regülasyonu sorunlarında duygusal uyaranlara karşı aşırı hassasiyet, yoğun duygusal yaşantılar ve başlangıç düzeylerine dönmede yavaşlık gözlemlenmektedir. Biyososyal yaklaşım yanında, DDT davranış sorunlarının oluşması ve sürdürülmesini açıklamada davranış teorisini kullanmaktadır. DDT, davranışı tanımlarken çok geniş bir kapsamla, organizmanın gerçekleştirdiği herşeyi (duygu, düşünce, gözlemlenen davranış) davranış olarak kabul eder. Davranış kuramı ve prensipleri (klasik ve edimsel koşullanma, model alarak öğrenme) DDT’de bütün tedavi yaklaşımına yön verir. Sorun tanımı, ölçme yöntemleri, vaka formülasyonu ve çözüm üretimi konusunda davranış kuramı yol göstericidir. Bu kurama göre sorun davranışının temelinde beceri eksikliği, işlevsiz davranışların pekiştirilmesi, işlevsel davranışların cezalandırılması, uyarıcılara tepki verme ve bilişsel faktörler yatmaktadır. Buna uygun olarak kullanılan terapi yöntemleri, beceri eğitimi, maruz bırakma, edimsel yönetim ve bilişsel yeniden yapılandırma olarak belirlenmiştir.

DDT’nin altyapısını oluşturan 3. kuramsal yaklaşım diyalektik felsefedir. Diyalektik felsefe DDT’yi diğer bilişsel davranışçı terapi yaklaşımlarından ayıran en önemli faktörlerden biridir. Marx ve Hegel’in çalışmalarında da kullanılan diyalektik felsefenin temelinde gerçekliğin birbirine zıt ve gerilim halinde olan uçlardan oluştuğu varsayılır. Örneğin, terapide değişim temelli stratejileri ön plana alıp danışan üzerinde zorladığımızda bu durum danışanda değişmekten çok kabul edilme ihtiyacını ortaya çıkarır. Diyalektik felsefede birbirine zıt bu uçların bir denge ve sentez oluşturdukları kabul edilmektedir.

Diyalektik düşünce, terapistin yaklaşımı ve tarzını da belirler. Örneğin terapist, kabul stratejileri (radikal kabul, distres toleransı, farkındalık) ve değişim stratejilerini (sorun çözme, edimsel yönetim ve bilişsel davranışçı yöntemler) en uygun şekilde dengelemeye ve sentezlemeye çalışır. Terapi seansında hareket, hız ve akış sağlanırken de diyalektik düşünce kullanılır. Terapist danışanla anlaşmazlık ve sorun yaşadığında, tersi olmadan bir düşüncenin eksik ve yetersiz olduğunu hatırlar ve kendi haklılığını tek başına savunmaktan vazgeçebilir.

Diyalektik Davranış Terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi

Kapsamlı DDT programı ve beceri eğitimi, bilişsel davranış terapisi yöntemlerini geniş bir yelpazede kapsamaktadır. Marsha Linehan, standart bilişsel davranış terapisi prensip ve prosedürlerini çalıştığı popülasyonlarda kullanmış ama bunlar her zaman işe yaramamıştır. Linehan, standart bilişsel davranışçı yaklaşım protokollerini 1970’lerin sonlarında kronik intihar davranışı gösteren danışanlarla yaptığı çalışmalarda kullandığında birçok sorunla karşılaşmıştır. Bu sorunlar 3 başlıkta özetlenebilir:

1. Sadece değişim odaklı protokoller danışanlarda tepkiye neden oldu. Danışanlar terapiyi bıraktı ya da terapiste sözel saldırılarda bulundu.
2. Hem yeni becerilerin öğretilmesi hem de geçen haftanın olaylarının irdelenmesine (intihar ve kendine zarar verme davranışlarının analiz edilmesi, danışan motivasyonun artırılması) bireysel terapi seansında zaman yetmiyordu.
3. Borderline kişilik bozukluğu tanısı almış danışanların farkında olmadan yanlış terapi yöntemlerini desteklemesi: Danışanlar seansta olumsuz duygular yaşadığında (istenmeyen bir konu açılması vs.) terapiste olumsuz sözel davranışlarda bulunarak (saldırganlık, içe kapanma) terapistin konuyu değiştirmesini sağlayabilir ve farkında olmadan terapistin bu davranışını pekiştirebilir.

Bu zorlukları aşmak amacıyla yeni strateji ve yöntemler tasarlanmış ve bu yeni terapi yöntemi DDT’nin temellerini oluşturmuştur. Linehan yıllar içinde standart BDT yöntemlerinde değişiklikler yapmış, DDT bu şekilde ortaya çıkmış ve geliştirilmiştir. 1990’lı yıllarda DDT ilk geliştirildiğinde standart BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) programlarında vurgulanmayan 10 özellik DDT’ye eklenmiştir. Bu 10 özellik şöyle sıralanabilir:

1. Değişim ve kabul yaklaşımlarının sentezi,
2. Farkındalık becerilerinin hem danışan hem de terapistler tarafından uygulanması,
3. Hem danışan hem de terapistin terapiyi engelleyen davranışlarının tedavi edilmesi,
4. Terapötik ilişki ve terapistin kendini açması prensiplerinin terapide birinci derece önemli bir konuma getirilmesi,
5. Diyalektik süreçlerin vurgulanması,
6. Tedavinin aşamalarına yapılan vurgu: Davranış hedeflerinin davranışın şiddeti, ciddiyeti ve tehdit edicilik durumuna göre belirlenmesi,
7. Özgül bir intihar risk ölçme ve yönetim protokolünün eklenmesi,
8. Diğer kanıta dayalı yaklaşımlardan elde edilen bir davranış becerileri eğitiminin eklenmesi,
9. Takım süpervizyonunun terapinin ayrılmaz bir parçası haline gelmesi,
10. Birçok terapi sonucu ve çıktısının günlük kartlar yoluyla uzun süreli ölçme ve değerlendirilmesi.

Günümüzde artık birçok BDT yaklaşımı kabule dayalı yaklaşımları (örneğin, Farkındalık Temelli Bilişsel Terapi, Kabul ve Bağlılık terapisi) ve terapiyi engelleyen davranışları (Fonksiyonel Analitik terapi) protokollerine eklemiştir.

Terapiye Genel Bakış ve Amaçlar

Standart, kapsamlı Diyalektik Davranış Terapisi geniş kapsamlı bir tedavi yaklaşımı olarak 5 fonksiyona sahiptir ve bu fonksiyonlar 4 terapi modalitesi yoluyla karşılanmaktadır (Tablo 1).

Fonksiyon	Danışanın davranış becerilerini geliştirmek Değişim için motivasyonu artırmak Terapide kazanılan becerilerin danışanın doğal ortamında genellenmesi Çevrenin yapılandırılması Terapist beceri ve motivasyonunun arttırılması
Modalite	Beceri eğitimi (bireysel veya grup) Bireysel terapi Telefon konsültasyonu Takım süpervizyonu

Terapinin genel amaçları ve prensipleri şöyle özetlenebilir:

1. Bireysel terapi seansları haftada bir yapılır, terapinin başlangıcında ya da kriz durumlarında haftada iki kez yapılabilir. Bireysel terapide temel amaç, değişim için motivasyonun sağlanması ve devam ettirilmesidir.
2. Standart, kapsamlı DDT’de, bütün danışanların terapinin ilk yılında bir grup beceri eğitimi almaları gerekmektedir. Danışanlarla bireysel terapide hem becerilerin kazandırılması hem de diğer terapi işlevlerinin yerine getirilmesi mümkün olmadığından, becerilerin ayrıca başka bir grup formatında öğretilmesi planlanmıştır. DDT grup beceri eğitimi yoğun bir psikoeğitim formatında düzenlenmiştir.
3. Telefon konsültasyonu DDT’de önemli bir yere sahiptir. İntihar eğilimi ve borderline kişilik bozukluğuna sahip çoğu danışan, etkili bir şekilde yardım istemede ciddi zorluk yaşar. Bazı danışanlar yardımı hak etmediklerini düşünerek, ve bunun sonucunda utanç ve korku duygularının etkisinde kalarak, yardım istemekten çekinir. Diğer danışanlar ise yardım isteme konusunda sorun yaşamaz fakat yardım istediklerinde talepkarlık, kötüye kullanma, suistimal etme ya da diğer etkisiz yöntemleri kullandıklarından başarısız olur. Telefon konsültasyonunun diğer amacı danışanlara terapide kazandıkları davranış becerilerini yaşamlarının geneline yaymaları için destek olmaktır. Danışanlar seansta öğrendiği davranış becerilerini kriz durumlarına uygulamaya çalışırken telefonla koçluk yardımı alabilir. Son olarak, telefon konsültasyonu danışanların son seansta yaşadıkları yanlış anlama ve çatışma durumlarını tamir etmeye fırsat vererek, yakın terapi ilişkisinin devamını sağlar.

Temel Davranış Hedefleri

Diyalektik Davranış Terapisinde değiştirilmesi amaçlanan en önemli davranış hedefleri hiyerarşik (aşamalı) olarak düzenlenmiştir. DDT’nin amacı danışanların ‘yaşamaya değer bir hayat’ inşa etmeleri ise, bu nihai amaca ulaşmak için sorunlu davranışlara 4 aşamada müdahale edilir. Değiştirmeyi planladığımız davranışlar, ya da hedefler 4 aşamada toplanmıştır:

1. Aşama: Yaşamı tehdit eden davranışları azaltmak (intiharla ilişkili davranışlar, parasuisid davranışlar): Bu aşamada doğrudan yaşamı tehdit eden ve etme potansiyeli bulunan davranışlar hedef alınır.
2. Aşama: Terapiyi engelleyen davranışları azaltmak: Bu aşamada hem terapistin hem de danışanın terapi etkinliğini azaltan ve riske atan davranışları hedef alınır ve azaltılır. Örnek olarak, terapiye geç kalma, devamsızlık, terapiye madde etkisi altında gelme, vb. gösterilebilir.
3. Aşama: Yaşam kalitesini engelleyen davranışları azaltmak: Bu aşamada danışanın yaşam kalitesini azaltan madde kullanımı, yeme sorunları, işsizlik gibi genel yaşamında ve gündelik hayatında sorun oluşturan durum ve davranışlar hedef alınır.
4. Aşama: Davranış becerilerini arttırmak: Bireysel terapi seansları arasında geçen bir hafta boyunca hedef davranışlardan hangilerinin yapıldığını izlemek amacıyla DDT Günlük Kartı kullanılır (Bir Günlük Kart örneği Ekde sunulmuştur).

Bireysel DDT seansında terapist yukarıdaki davranış hedefleri hiyerarşisini kullanır. Seansta konuşulacak hedefleri seçmek için önce danışanın günlük duygu, sorun davranış ve kullandığı becerileri not aldığı ‘günlük kart’ gözden geçirilir. Seans öncesinde intihar ya da kendine zarar davranışları varsa, o seansın temel konuları bunlar olacaktır. Hedef davranışların her biri için öncesinde ve sonrasında gelişen olayların anbean gelişiminin analizi danışanla beraber yapılır. Örneğin, “Günlük Kartında geçen hafta Çarşamba günü kendine zarar verdiğini yazmışsın. O gün neler oldu, anlatır mısın?” İşlevsiz davranışların analiz edilmesi, danışanların işlevsel davranış repertuvarlarını geliştirmeleri için gereklidir. Bunu takip eden hedef davranış, terapiyi engelleyen davranışlar varsa (ödev yapmamak, seans iptali vs.) bunlar üzerinde durulacaktır. Peki, birçok işlevsiz ve uyumsuz davranış arasında terapist hangisine seansta öncelik vereceğine nasıl karar vermelidir? Bu kararı vermede Davranış hedefleri hiyerarşisi kullanılır.

Davranış Hedefleri Hiyerarşisi

Davranış hedefleri hiyerarşisi aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Terapi öncesi hedefler: Oryantasyon ve terapi amaçları üzerinde anlaşma sağlanması

1. Aşama hedefler:	Yaşamı tehdit eden davranışları azaltmak (intiharla ilişkili davranışlar, parasuisid davranışları) Terapiyi engelleyen davranışları azaltmak  Yaşam kalitesini engelleyen davranışları azaltmak Davranış becerilerini artırmak (Çekirdek farkındalık becerileri, Kişilerarası beceriler, Duygu regülasyonu, Distres toleransı)
2. Aşama Hedefler:	Travma sonrası stresi azaltmak
3. Aşama Hedefler:	Benlik saygısını arttırmak Bireysel amaçları gerçekleştirmek

Temel davranış hedefleri yanında, İkincil davranış hedeflerinin (secondary behavioral targets) de belirlenmesi ve bunlara uygun bir terapi planının yapılması gerekmektedir. İkincil davranış hedefleri birincil davranış hedeflerine göre daha üstü kapalı ve kompleks olduğundan danışanlar tarafından takip edilmesi zordur. İkincil hedefler, birincil davranış hedefleri üzerinde ilerlemeyi de engellediğinden bu hedefler üzerinde çalışılması gerekir. İkincil davranış hedefleri 2 ana kategoride toplanabilir:

1. Duygusal kırılganlık
2. Kendini geçersiz kılma (Self invalidation).

Duygusal kırılganlık durumunda danışanın bazı çevresel durumlara verdiği aşırı kırılganlık ve tepkiselliğin örneklerini görebiliriz. Yanık hastalarında olduğu gibi, Borderline Kişilik bozukluğunda da danışanların en ufak bir dokunmada ya da harekette aşırı bir acı yaşayacaklarına ve duygusal kontrollerini kaybedeceklerine dair bir korkuları olabilir. Danışan bütün olumsuz duygulardan kaçınma davranışı geliştirmişse, bunu seansta da seans içi terapiyi engelleyici davranışlarla (disosiyasyon, terapiste sözel saldırı) gösterebilir. Bu kaçınma davranışları sonunda gelen rahatlama, kaçınma davranışlarını pekiştirerek kaçınma davranışlarının devam etmesini ve bir örüntü haline gelmesini sağlar.

Kendini geçersiz kılma 3 yaygın biçimde görülür:

1. Danışan, duygusal yaşantılara ya da bunların ifade edilmesine ket vurur. Örneğin, öfke duygusundan rahatsız olan danışan tamamen sessizleşir ve yüz ifadesi kaskatı kesilir.
2. Danışan, benliğinde ciddi bir hata olduğuna inanır. Danışan, benliğinde ciddi bir eksiklik ve sorun olduğunu düşünüyorsa, bunun sonucunda kendinden utanma, nefret etme, kendinden iğrenme gibi duyguları yaşayabilir. Bunun sonucunda da şefkat ve saygıyı hak etmediğine dair bir algısı olabilir.
3. Danışan, güncel sorunlarının kolayca çözüleceğini düşünür. Kendine zarar veren danışan gerçekçi olmayan bir şekilde, bir anda irade gücüyle tüm kendine zarar verme davranışlarını bırakacağını söyleyebilir. Bu danışan seansta sorun çözme davranışlarını öğrenme gibi aktiviteleri yapmak istemeyebilir çünkü gerçekçi olmayan bir şekilde bir anda kolayca tüm sorunlarını çözebileceğine inanabilir.

Yukarıda bahsedilen İkincil davranışsal hedeflere diğer örnekler 4 başlıkta toplanabilir:

1. Bitmek bilmeyen krizler: Borderline Kişilik bozukluğunda danışanlar bir krizden diğerine savrularak, devamlı bir kriz halinde yaşıyor gibidir. Bir gün işini kaybeden danışan, diğer gün ev kirasını geciktirdiği için ev sahibiyle sorun yaşabilir, sonrasında trafik cezalarını ödemediği için ehliyeti elinden alınabilir, ve bu krizler devam eder. Bitmek bilmeyen bu krizler, terapistleri zorlar ve danışanları krize neden oldukları için suçlamalarına neden olur. Halbuki çoğu danışan için krizlerin asıl nedeni duygu regülasyonu sorunları ve bunun sonucunda yaşadıkları karar verme hatalarıdır.
2. Ketlenmiş yas (inhibited grieving): Travma ve kayıpla gelen tamamlanmamış patolojik yas durumunda danışanlar kayıp ve travmayla ilgili uyarıcılardan kaçınarak son derece acı veren duygulardan kendilerini korumaya çalışır.
3. Aktif pasiflik: Danışanlar sorunlara yaklaşımlarında aktif görünüp aslında pasif, aciz ve çaresiz bir tarz kullanabilir. Danışanlar sorunlarının çözümünde aslında yapılması gerekenleri yapma konusunda çaba göstermeyip terapistten ve başkalarından sorunlarını çözmelerini isteyebilir.
4. Görünürde yeterlilik: Danışan beden dilinde ve sözlerinde kendine güven ve yeterlilik işaretleri gösterirken, içsel dünyasında yaşadığı anksiyete, kaygı, ve utanç gibi bir takım duyguları belli etmeyebilir. Benzer şekilde, danışan, grup terapisinde hiçbir olumsuz duyguyu ifade etmeden, kendine güvenen bir tablo çizerek katılım sağlayabilir. Fakat yalnız kaldığında yoğun duygulanımı sonucunda madde kullanımı ya da kendine zarar verme davranışı gösterebilir.

Doç. Dr. Elif Çelebi | Klinik Psikolog

Kaynaklar

• Becker CB, Claudia Z: Integrating DBT-based techniques and concepts to facilitate exposure treatment for PTSD. Cognitive and Behavioral Practice 8: 107-22, 2001
• Bohus M, Haaf B, Stiglmayr C, Pohl U, BoÈhme R, Linehan M: Evaluation of inpatient Dialectical-Behavioral Therapy for borderline personality disorder: a prospective study. Behav Res Ther  38:875-887, 2000
• Carmel A, Rose ML, Fruzzetti AE: Barriers and solutions to implementing dialectical behavior therapy in a public behavioral health system. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research 41:608-14, 2014
• Chapman AL: Dialectical behavior therapy: current indications and unique elements. Psychiatry 3:62-68, 2006 DiGiorgio KE, Glass CR, Arnkoff DB. Therapists’ use of DBT: a survey study of clinical practice. Cognitive and Behavioral Practice 17:213-21, 2010
• Dimeff LA, Koerner K (eds): Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice:Applications Across Disorders and Settings. New York, Guilford Press, 2007
• Federici A, Wisniewski L: An intensive DBT program for patients with multidiagnostic eating disorder presentations: A case series analysis. International Journal of Eating Disorders 46:322-31, 2013
• Harned MS, Korslund KE, Linehan MM: A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behav Res Ther 55:7-17, 2014
• Heckwolf JI, Bergland MC, Mouratidis M: Coordinating principles of art therapy and DBT. The Arts in Psychotherapy 41:329-335, 2014
• Hoffman, PD, A Fruzzetti, C Swenson: Dialectical Behavior Therapy – Family Skills Training. Fam Process 38 :399-414, 1999
• Kerr PL, Muehlenkamp JJ, Larsen MA: Implementation of dbt-informed therapy at a rural university training clinic: A case study. Cognitive and Behavioral Practice 16:92-100, 2009
• Koerner, K: What must you know and do to get good outcomes with DBT? Behavior Therapy 44: 568-79, 2005
• Linehan, MM: Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060, 1991
• Linehan, MM: Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York, Guilford Press: 1993
• Linehan, MM: Dialectical Behavior Therapy Skills Training Manual, 2nd ed. New York, Guilford Press: 2015
• Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, Kivlahan DR: Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend 67:13-26, 2002
• Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, McDavid J, Comtois KA, Murray-Gregory AM. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry 72:475-482, 2015
• Linehan MM, Schmidt H, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA: Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug‐dependence. Am J Addict 8:279-292, 1999
• Linehan MM, Wilks CR: The course and evolution dialectical behavior therapy. Am J Psychother 69:97-110, 2015
• Lynch TR, Chapman AL, Rosenthal MZ, Kuo JR, Linehan MM: Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of Clinical Psychology 62:459-480 2006
• McMain S, Korman LM, Dimeff L: Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion dysregulation. J Clin Psychol 57 :183-96, 2001
• Neacsiu AD, Rizvi SL, Linehan MM: Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behav Res Ther 48: 832-39, 2010
• Neacsiu AD, Lungu A, Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM: Impact of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts on emotional experience, expression, and acceptance in borderline personality disorder. Behav Res Ther 53:47-54, 2014
• Neacsiu AD, Rizvi SL, Vitaliano PP, Lynch TR, Linehan MM: The dialectical behavior therapy ways of coping checklist: development and psychometric properties. J Clin Psychol 66:563-582, 2010
• O’Connell B, Dowling M: Dialectical behaviour therapy (DBT) in the treatment of borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 21: 518-25, 2013
• Perepletchikova F, Goodman G: Two approaches to treating preadolescent children with severe emotional and behavioral problems: dialectical behavior therapy adapted for children and mentalization-based child therapy. Journal of Psychotherapy Integration 24:298-312, 2014
• Ricard RJ, Lerma E, Heard CCC: Piloting a dialectical behavioral therapy (DBT) infused skills group in a disciplinary alternative education program (DAEP). The Journal for Specialists in Group Work 38:285-306, 2013
• Ritschel LA, Lim NE, Stewart LM: Transdiagnostic applications of DBT for adolescents and adults. Am J Psychother 69:111-128, 2015
• Rizvi SL, Steffel LM, Carson-Wong A. An overview of dialectical behavior therapy for professional psychologists. Professional Psychology: Research and Practice 44:73-80, 2013
• Rizvi SL, Ritschel LA: Mastering the art of chain analysis in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice 21:335-349, 2014
• Swales MA: Dialectical behaviour therapy: description, research, and future directions. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy 5:164-177, 2009
• Swales M, Heard HL, Williams JM: Linehan’s dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: overview and adaptation. Journal of Mental Health 9:7-23, 2000
• Swales MA, Taylor B, Hibbs RA: Implementing dialectical behaviour therapy: Programme survival in routine healthcare settings. Journal of Mental Health 21: 548-55, 2012
• Swales M, Heard HL, Williams JM: Linehan’s dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: overview and adaptation. Journal of Mental Health 9:7-23, 2000
• Swenson CR, Choi-Kain LW: Mentalization and dialectical behavior therapy. Am J Psychother 69:199-217, 2015
• Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementing dialectical behavior therapy. Psychiatr Serv 53: 171-78, 2002
• Valentine SE, Bankoff SM, Poulin RM, Reidler EB, Pantalone DW: The use of dialectical behavior therapy skills training as stand‐alone treatment: A systematic review of the treatment outcome literature J Clin Psychol 71: 1-20, 2014